EPO vs. PPO

PPO, o Organización de proveedor preferido, planes de salud son generalmente más flexibles que EPO (Organización de proveedores exclusivos) Planes y tienen primas más altas. Esta comparación explica cómo.

La red de un plan de salud es el conjunto de proveedores de atención médica (por ejemplo, hospitales, médicos y especialistas) con los que la compañía de seguros tiene acuerdos contractuales en cualquier año del plan. Estos acuerdos establecen un precio predeterminado para sus servicios de atención médica, y estos precios se descuentan en gran medida del precio de lista del proveedor que se factura a los pacientes sin seguro.

Debido a que los precios se negocian por adelantado y debido a una relación contractual existente, las compañías de seguros prefieren tratar con los proveedores de su red y alentar a los consumidores a permanecer dentro de la red cuando consulten a un médico. Esto se hace haciendo que sea más costoso para el consumidor buscar atención médica fuera de la red del plan.

Los planes PPO cubren las visitas fuera de la red, aunque el nivel de cobertura es inferior a los beneficios dentro de la red. Por ejemplo, los copagos y el coseguro generalmente son más altos para los beneficios fuera de la red. Los planes de EPO, por otro lado, no cubren los beneficios fuera de la red en absoluto.

Ni los planes EPO ni PPO requieren que los miembros consulten a un PCP (médico de atención primaria), que es una restricción para los miembros de HMO.

Si bien esta página describe las principales diferencias y similitudes entre las EPO y las PPO en general, le recomendamos que lea atentamente la documentación antes de suscribirse a cualquier plan individual, para asegurarse de que cumpla con todas sus necesidades..

Gráfica comparativa

Cuadro comparativo EPO versus PPO

EPO	PPO
Que significa?	Organización de proveedores exclusivos.	Organización de proveedor preferido
Flexibilidad	Cuenta con una red de proveedores de salud que trabaja exclusivamente. Aparte de en circunstancias excepcionales, como la atención de emergencia, una EPO no pagará nada por el tratamiento realizado con proveedores de atención médica fuera de su red.	Bastante flexible, cubre parcialmente la atención fuera de la red.
Costo	Las EPO suelen ser más baratas que las PPO debido a las restricciones con respecto a los proveedores de atención médica que puede visitar. Ver también Coseguro vs Copago..	Varía Las primas más altas que las EPO, pueden o no ser más altas que las HMO. Cuesta más visitar a los proveedores fuera de la red. Los copagos y deducibles son a menudo más altos que los HMO.
Organizaciones que ofrecen dichos servicios.	United Healthcare, First Health, Cigna.	Humana, Beech Street, Aetna.
Servicios	La mayoría de los planes de EPO cubren tratamiento médico básico, atención preventiva, emergencias y tratamiento especializado a largo plazo, como cirugías y fisioterapia..	La mayoría de los planes de PPO cubren tratamientos médicos básicos, cuidados preventivos, emergencias y tratamientos a largo plazo y especializados, como cirugías y fisioterapia..
Referencias	No requiere médico dedicado para referencias; Sin embargo, la auto-autorización es su responsabilidad..	No requiere médico dedicado para referencias; Sin embargo, la auto-autorización es su responsabilidad..
Cuidado dental	Raramente cubierto.	Raramente cubierto.

Contenido: EPO vs PPO

• 1 servicios cubiertos
• 2 Flexibilidad
• 3 costos
• 4 Referidos y Autorización
• 5 cuidado dental
• 6 proveedores
• 7 EPO y PPO vs HSA y HMO
• 8 que es mejor?
• 9 referencias

Servicios cubiertos

La mayoría de las PPO y las EPO cubren el tratamiento médico básico, la atención preventiva, las emergencias y el tratamiento a largo plazo y especializado, como cirugías y fisioterapia. Los planes EPO y PPO intentan lograr la mayor cobertura posible, pero debe consultar la lista de proveedores de atención médica que forman parte de una red de EPO o PPO antes de inscribirse, para asegurarse de que los tipos de tratamiento que necesita son representado Si no está disponible un tipo particular de tratamiento, podrá acceder a él desde fuera de la red de su aseguradora, pero puede haber un costo adicional.

Flexibilidad

La principal diferencia entre las PPO y las EPO es en relación con la flexibilidad, que se indica con los nombres de los dos planes. En una PPO, la aseguradora tiene una red de proveedores de atención médica con los que prefiere trabajar. Sin embargo, si necesita o quiere acudir a un proveedor de atención médica fuera de esta red, la PPO seguirá ayudando a pagar su tratamiento. Sin embargo, se espera que proporcione una contribución mayor que si lo trataran dentro de la red.

En una EPO, la aseguradora tiene una red de proveedores de atención médica con la que trabaja exclusivamente. Aparte de en circunstancias excepcionales, como la atención de emergencia, una EPO no pagará nada por el tratamiento realizado con proveedores de atención médica fuera de su red.

Restricciones impuestas por varios tipos de planes de seguro de salud: HMO, PPO, POS y EPO.

Los costos

Los PPO generalmente son más caros porque son más flexibles al permitirle buscar tratamiento fuera de su red de proveedores preferidos. El costo de un plan PPO también aumentará cuanto más a menudo aproveche esa libertad, ya que se espera que cubra una mayor proporción de los costos incurridos al consultar a proveedores de atención médica fuera de la red..

Las EPO suelen ser más baratas debido a las restricciones con respecto a los proveedores de atención médica que puede visitar. Tenga en cuenta que si visita a un proveedor de atención médica fuera de la red de su EPO, es casi seguro que tendrá que pagar el costo total de cualquier tratamiento. En ambos casos, espere tener que aportar al menos una pequeña suma para cualquier tratamiento médico, incluidas las visitas a su médico..

Los planes EPO y PPO generalmente requieren que realice un pequeño pago para recibir tratamiento de un proveedor dentro de la red. Este pago se conoce como "copago" cuando es un costo fijo y "coseguro" cuando es un porcentaje del costo total; Es un pago por encima de cualquier prima mensual.. (Ver también Coseguro vs Copago).

En un plan EPO, también debe pagar el costo total de cualquier tratamiento recibido de un proveedor de atención médica fuera de la red. En un plan PPO, la aseguradora cubre parcialmente el tratamiento recibido fuera de la red, pero puede esperar pagar más que si se queda dentro de la red..

Se dice que estas tarifas adicionales se incluyen en los planes para garantizar que las personas no aprovechen el sistema visitando a sus proveedores de atención médica con más frecuencia de la necesaria..

Referidos y Autorización

En la mayoría de los casos, ni los planes PPO ni EPO requieren que tenga un médico dedicado (a menudo conocido como PCP o médico de atención primaria) que lo remita a especialistas para un tratamiento adicional. Sin embargo, es libre de desarrollar una relación con un médico de su elección, aunque se aplicarán costos adicionales si el médico que usted elige consultar está fuera de su red..

Debido a que no requieren referencias de un PCP, los planes PPO y EPO funcionan sobre la base de la autorización previa. En otras palabras, debe comunicarse con su compañía de seguros antes de someterse a un tratamiento importante para pedirles que autoricen el trabajo. Si no lo hace, la compañía de seguros no será responsable de pagar, incluso si se demuestra que el tratamiento es médicamente necesario. A menudo, su médico le ofrecerá una autorización previa, pero sigue siendo su responsabilidad asegurarse de que se haya otorgado la autorización antes de comenzar el tratamiento..

Cuidado dental

Muchos planes de seguro de salud no cubren los gastos dentales, y este es particularmente el caso de los planes de seguro comprados a través de los intercambios de seguro de salud creados por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, lo que significa que el seguro dental debe comprarse por separado si es necesario. Sin embargo, muchas de las aseguradoras que ofrecen planes PPO y EPO ofrecen los mismos planes con los mismos términos para la atención dental, ya que las EPO solo cubren el tratamiento en la red y las PPO que cubren el tratamiento dentro y fuera de la red en diferentes grados. Sin embargo, muchos planes dentales tendrán un "máximo anual". Esto es lo máximo que cubrirá la aseguradora en un solo año, y para los costos de tratamiento más allá de esto, es posible que tenga que pagar cargos de coseguro más altos o tendrá que cubrir el costo total del tratamiento..

Proveedores

Los planes exactos disponibles para usted dependerán de dónde viva, y muchas aseguradoras ofrecerán una combinación de planes PPO y EPO según sus necesidades y su ubicación..

Los proveedores de seguros incluyen Blue Cross y Blue Shield (EPO y PPO), Cigna (EPO y PPO), First Health (EPO y PPO), United Healthcare (EPO y PPO), Humana (PPO), Beech Street (PPO), Aetna ( PPO). Muchos de estos proveedores también ofrecen planes dentales, al igual que Delta Dental (EPO y PPO).

EPO y PPO vs HSA y HMO

La principal diferencia entre los planes EPO y PPO y las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) es la necesidad de un Médico de Atención Primaria (PCP) en un HMO. Esto significa que en un plan HMO no se comunica con la aseguradora para obtener una autorización previa para el tratamiento, pero un PCP que es miembro de la red de HMO debe remitirlo a un especialista. Al igual que las EPO, las HMO no cubren el tratamiento fuera de la red, excepto en algunas emergencias.

Una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA), por otro lado, ofrece más libertad pero requiere una mayor contribución del paciente. Las HSA actúan como cuentas de ahorro libres de impuestos para los gastos médicos, lo que permite a las personas ahorrar su propio dinero o aceptar contribuciones de sus empleadores que luego pueden usarse para cualquier tratamiento médico que el suscriptor de la HSA considere necesario (con la excepción de ciertos medicamentos que requieren recetas médicas) . Sin embargo, si no se necesita tratamiento médico, los suscriptores también pueden retirarse de la HSA por otros motivos, aunque se enfrentan a sanciones fiscales por hacerlo..

Cual es mejor?

En muchos sentidos, las EPO y las PPO funcionan de manera muy similar cuando te quedas en sus redes. Por lo tanto, decidir cuál es mejor se reduce a la letra pequeña, el costo y la probabilidad de que necesite o quiera atención de proveedores fuera de la red. Si sus médicos favoritos no están en un plan EPO, es mejor que vaya con un plan PPO, que puede o no tener a su médico en la red, pero tendrá un costo general menor incluso si el médico no está en la red..

Referencias

• ¿Puedo pagar por un dentista con mi seguro de salud?? - CBS Boston
• Wikipedia: organización de proveedores preferidos