Capitación vs. Tarifa por Servicio

Capitación y pago por servicio (FFS) Existen diferentes modos de pago para los proveedores de salud. En la capitación, a los médicos se les paga una cantidad fija por cada paciente que ven, mientras que FFS les paga a los médicos según los procedimientos que se utilizan para tratar a un paciente. Ambos sistemas tienen un uso generalizado en el sistema de salud de EE. UU., Pero FFS ha disminuido en la última década.

Gráfica comparativa

Tabla de comparación de Capitación versus Tarifa por Servicio

Capitación	Cobro por servicio
Forma de pago	Un pago fijo per cápita realizado periódicamente a un proveedor de servicios médicos (como médico) por un grupo de atención médica administrada (como un HMO) a cambio de la atención médica proporcionada a las personas inscritas	No hay pagos fijos. Los proveedores facturan los servicios prestados y se les paga tarifas predeterminadas por cada servicio.
Riesgo asumido por	Proveedores de salud (médicos, hospitales)	Pagadores (compañías de seguros)

Contenido: Capitation vs Fee For Service

• 1 Cómo funcionan los pagos por capitación y pago por servicio
  • 1.1 Sistemas de Capitación
  • 1.2 Sistemas de pago por servicio
• 2 Solicitud
• 3 efectos sobre la calidad de la asistencia sanitaria
  • 3.1 El sistema combinado de Medicaid
• 4 referencias

Cómo funcionan los pagos por capitación y pago por servicio

El sistema tradicional de atención de salud es el de pago por servicio. Un paciente visita a un médico o centro de salud, es evaluado y tratado, y paga por lo que se hizo. La capitación surge como una forma de seguro para grupos de personas, con la intención de difundir la exposición (riesgo) de la atención médica, reduciendo así el costo individual promedio por paciente. En los EE. UU., La atención médica pagada sin seguro privado se basa principalmente en FFS, y los planes de seguro de salud, incluidos los creados en virtud de la Ley de Asistencia Asequible, se basan principalmente en la capitación.

Sistemas de Capitación

Bajo un sistema de capitación, a los proveedores de servicios de salud (médicos) se les paga una cantidad fija por cada persona inscrita asignada a ese médico o grupo de médicos, ya sea que esa persona busque atención o no, por período de tiempo. Por ejemplo, a un pediatra se le puede pagar $ 30 por cada uno de los 120 niños bajo su cuidado, por mes, a pesar de que el médico puede ver solo a 35-40 de ellos (35-40 visitas) en un mes promedio. En otras palabras, el médico recibe un promedio de aproximadamente $ 90 por visita de cada niño en un mes promedio.

El monto de la remuneración se basa en el uso promedio esperado de la atención médica de ese paciente (se paga una mayor remuneración para los pacientes con un historial médico extenso o complicado). Otros factores considerados incluyen edad, raza, sexo, tipo de empleo y ubicación geográfica.

El sistema de capitación proporciona seguridad financiera tanto a los proveedores (médicos, hospitales) como a los pagadores (compañías de seguros) en los aspectos de la prestación de atención. Los proveedores asumen el riesgo de que más pacientes de lo esperado se enfermen y necesiten atención. En el caso del ejemplo pediátrico, si se produce una gripe entre los pacientes del médico, puede terminar viendo a 55-60 niños tres o cuatro veces en ese mes, un total de más de 200 visitas, por el mismo pago, con un promedio de alrededor de $ 18 por visita.

Sistemas de pago por servicio

Como su nombre lo indica, los pagos FFS se realizan en base a las facturas de los servicios prestados. En este sistema, ni el proveedor de atención médica ni el pagador tienen certeza sobre los costos médicos. El pagador (compañía de seguros) asume el riesgo de sobrecostos causados ​​por más personas de las que se espera que necesiten atención médica, y no los proveedores..

Continuando con el ejemplo del pediatra, un plan FFS le pagará al médico por los servicios necesarios para atender a todos los niños que visitan. Algunos pueden requerir solo 1-2 pruebas, mientras que otros pueden necesitar varias pruebas, procedimientos y visitas de seguimiento. El costo proyectado por paciente puede variar desde unos pocos dólares hasta cientos o incluso miles de dólares..

Solicitud

Durante la última década, la capitación se ha convertido en la forma preferida de proporcionar pagos de atención médica para planes médicos y de salud. Medicaid ha estado utilizando la capitación como su sistema base desde la década de 1970, aunque algunos aspectos del plan, como los tratamientos de salud mental y la atención dental, permanecieron como FFS. Las grandes compañías de seguros se alejaron de los sistemas FFS debido a que los costos crecientes de las pruebas de laboratorio, los procedimientos de diagnóstico y los medicamentos redujeron considerablemente las ganancias.

Efectos sobre la calidad de la atención médica

Como se cubre ampliamente en las publicaciones de la industria de la salud, como Modern Health Care y Managed Care, los programas de FFS son vistos como sistemas de "costo excesivo", ya que alientan a los médicos a ordenar una mayor cantidad de pruebas y procedimientos. El incentivo básico (para los proveedores de atención médica) en el sistema FFS es generar más formas de cobrar, en lugar de centrarse en lo que realmente necesita el paciente. Para los médicos en estos sistemas, la razón es que están haciendo todo lo posible para ayudar a los pacientes y "jugando de forma segura" con pruebas y procedimientos. Los médicos también señalan que las demandas por negligencia médica y los premios por daños elevados son una razón para asegurarse de que han hecho todo lo posible para ayudar a sus pacientes. Esto se conoce como "medicina defensiva".^{[1] [2]}

Un estudio de 2011-2012 realizado por Health Research and Education Trust reveló que las medidas de calidad de vida (QLM) en pacientes de salud mental eran más altas durante y después del tratamiento dentro de los sistemas de salud administrada (capitación) que en los sistemas FFS. Aunque los costos iniciales del tratamiento fueron aproximadamente iguales, hubo una diferencia significativa en el seguimiento y los costos adicionales del tratamiento, ya que los pacientes bajo sistemas de capitación reflejaron un costo de atención 22% más bajo que aquellos en los sistemas FFS. Los pacientes en los sistemas de capitación informaron un QLM promedio un 19% -28% más alto, y los profesionales de la salud estaban 26% más satisfechos con la atención que podían brindar bajo las pautas de los sistemas de capitación.

Sin embargo, algunos pacientes consideran que los sistemas FFS son útiles, ya que obtienen una gama más amplia de servicios de atención médica. Pero la tendencia de estos sistemas es requerir la aprobación previa de las pruebas y los procedimientos, lo que crea retrasos en la atención al paciente. Para los pacientes, estos retrasos son estresantes y crean un entorno adverso con su plan de salud o asegurador.

Otra crítica de los sistemas FFS es que fomentan las intervenciones posteriores en la atención médica, evitando o minimizando la atención preventiva en favor de esfuerzos mayores y más rentables (para los médicos) cuando la salud del paciente se deteriora. Sin embargo, las aseguradoras de empresas privadas no se centran en la atención preventiva, ya que estos esfuerzos de salud se consideran en gran medida fuera del ámbito de la atención de salud directa..

Los sistemas de capitación son criticados por los profesionales de la salud por centrarse más en la cantidad de atención de salud, es decir, moviendo a más pacientes a través del sistema, que en la verdadera calidad de la atención de salud. Como la capitación paga una tarifa fija por mes (o trimestre), a los pacientes se les ofrece esencialmente una opción de bajo costo para visitar a sus médicos con la frecuencia que consideren necesaria. Algunos sistemas de capitación imponen límites a las visitas o intervenciones médicas (llamadas internas o institucionales), pero ni los profesionales de la salud ni los pacientes encuentran estos límites realmente útiles.

Los sistemas de capitación en las organizaciones de gestión de la salud y otros planes de salud similares a menudo reducen los costos de los pacientes de "recolección selectiva". Se enfocaron en seleccionar personas sanas y en ofrecer una tarifa más baja a estos pacientes para unirse al plan. O si un paciente desarrolló repentinamente una condición que requiere costos médicos mayores, el plan o la aseguradora interrumpiría la cobertura de esa persona (antes de los cambios establecidos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio).

Sistema Mezclado de Medicaid

Al combinar la capitación para los servicios básicos y los pagos FFS para las necesidades de atención médica menos requeridas, Medicaid puede reducir los costos operativos y absorber el creciente número de pacientes que se han incrementado de la generación Baby Boomer (el período de mayor crecimiento de la población en la historia de los Estados Unidos). La capitación incentiva la atención médica preventiva, incluidos los servicios en el hogar, mientras que los tratamientos limitados de FFS permiten el análisis de costos y los ajustes entre médicos, proveedores de servicios y Medicaid..

Referencias

• Wikipedia: Capitación
• Wikipedia: Tarifa por servicio